کوروش فرزين در سومين جلسه هم انديشي با اصحاب رسانه با بيان اينکه چهار دفتر پيشخوان در سطح استان تهران آماده پذيرش اسناد خسارت متفرقه هستند، گفت: واحدي در ساختمان قديمي اداره کل در خيابان فاطمي داشتيم که واحد پذيرش اسناد خسارت متفرقه بود، از اول آذر ماه آن واحد فقط کار اطلاع رساني انجام مي‌دهد و در حال حاضر پذيرش اسناد متفرقه به چهار دفتر پيشخوان در استان تهران منتقل شده است. بر حسب ميزان مراجعه به اين مراکز و دفاتر پيشخوان طرف قرارداد، بعد از اينکه مرحله اول عملياتي شد و اين مراکز توانستند کيفيت ارائه خدمات بيمه‌شدگان را افزايش دهند، امکان افزايش دفاتر به وجود مي‌آيد.

وي ادامه داد: با توجه به اينکه معضل عمده‌اي در بحث اسناد خسارت متفرقه در تهران را داشتيم و ساليانه حدود 52هزار سند خسارت در سطح استان تهران داريم و ماهيانه هشت تا 9ميليارد تومان معادل 100ميليارد تومان در سال هزينه خسارت مي‌شود، اين کار يک رويداد مهم و مهم‌ترين اتفاقي است که از زماني که من مديريت اين سازمان را به عهده گرفتم، رخ داده است.

فرزين با بيان اينکه دفاتر پيشخوان استان تهران نه تنها بيمه شدگان تهراني بلکه بيمه شدگان استان‌هاي ديگر که به تهران مراجعه کرده‌اند را نيز پذيرش مي‌کند، افزود: اين موضوع به معناي آن است که اگر مثلا فردي از استان آذربايجان شرقي دفترچه گرفته و در استان تهران خدمتي را دريافت کرده نيز مي‌تواند از تهران و هم آذربايجان غربي خسارت متفرقه خود را دريافت کند.

وي افزود: با توجه به اين موضوع حجم پرداخت خسارت در استان تهران با کل کشور قابل قياس نيست. مراجعه کنندگان سال‌ها به اداره کل در خيابان فاطمي مراجعه مي‌کردند و در آن زمان روزانه 200مراجعه کننده چه با سند پذيرش و چه بدون سند پذيرش داشتيم، اما با گسترش اين سبک به کل نقاط شهر، حجم مراجعه‌ها در اين مراکز تقسيم مي‌شود و حجم نارضايتي کاهش مي‌يابد. اگر کيفيت کار و کيفيت پذيرش افراد در اين مراکز خوب نباشد با مراکز ديگري قرارداد خواهيم بست.

قرارداد بيمه سلامت با 90دفتر پيشخوان در تهران

مديرکل بيمه سلامت استان تهران با بيان اينکه اطلاع رساني درباره اين دفاتر پيشخوان در سطح استان تهران صورت گرفته است، گفت: سازمان بيمه سلامت در سطح استان تهران با ?? دفتر پيشخوان قرارداد دارد که در تمامي اين دفاتر اطلاع رساني صورت گرفته است. همچنين بيمه‌هاي تکميلي و حتي بيمارستان‌هاي غير طرف قرارداد نيز از طريق مکاتبه اطلاع رساني کردند و در سايت اداره کل نيز به روش مقتضي اطلاع رساني صورت گرفته است.

قرارداد 104بيمارستان با بيمه سلامت در تهران

فرزين با بيان اينکه 6هزار مرکز طرف قرار داد بيمه سلامت در کل استان تهران وجود دارد، گفت: حدود 104بيمارستان نيز با بيمه سلامت قرارداد دارند که 53مورد از اين بيمارستان‌ها دولتي بوده و مابقي بيمارستان خصوصي و خيريه و يا دولتي غير دانشگاهي (بيمارستان وابسته به نيروي مسلح يا تامين اجتماعي) هستند.

3هزار پزشک طرف قرارداد بيمه سلامت در تهران

وي درباره پزشکاني که با سازمان بيمه سلامت تهران قرارداد دارند، گفت: حدود سه هزار پزشک با بيمه سلامت تهران طرف قرارداد هستند که هزار نفر از آنها متخصص و حدود2هزار نفر نيز پزشک عمومي هستند. همچنين حدود 20300داروخانه در سطح استان تهران و 450مرکز آزمايشگاهي، حدود 250مرکز تصويربرداري و 200مرکز فيزيوتراپي، با سازمان ما طرف قرارداد هستند.

وي در پاسخ سوالي مبني بر اينکه آيا سازمان بيمه سلامت مي‌تواند از بازاريابي استفاده کند، گفت: بيمه پايه معمولا وظيفه حاکميتي دارد و بحث تبليغ و بازاريابي در آن مطرح نيست؛ چراکه بايد براي کليه اقشار بيمه را فراهم کند. اما امکان اينکه اداره کل براي جذب بيمه شدگان گروهي مانند برخي از مراکز و بانک‌ها بازاريابي انجام دهد، وجود دارد. بنابراين سازمان در موارد محدود که مي‌خواهد ارايه خدمات خاصي را داشته باشد، مي‌تواند از بازاريابي استفاده کند. براي مثال اگر فردي بخواهد بيمه بازنشستگي خود را در قالب تامين اجتماعي داشته باشد، مي‌تواند از بيمه درمان بيمه سلامت يا بيمه مکمل اين سازمان استفاده کند.

چگونگي حذف دفترچه چند بيمه‌اي‌ها در تهران

مديرکل بيمه سلامت تهران در بخش ديگري از صحبت‌هايش درباره حذف هم پوشاني‌هاي بيمه‌اي گفت: سازمان بيمه سلامت از ابتداي امسال به جد روي هم پوشاني فعاليت مي‌کند. بر همين اساس حدود يک ماه گذشته دستورالعمل مشترکي بين ما و ساير سازمان‌هاي بيمه‌گر پايه براي حذف هم پوشاني‌ها به امضا رسيد. طبق اين دستورالعمل تکليف براي همه سازمان‌ها اين است که در هنگام ارائه برخي از خدمات مانند تاييديه دارو، استحقاق سنجي را انجام دهند.

وي درباره هم پوشاني‌هاي بيمه‌اي افزود: درباره صندوق روستايي که حمايتي و رايگان است، اگر فردي دفترچه‌اي از ساير سازمان‌هاي بيمه‌گر داشته باشد، صندوق بيمه روستايي او حذف مي‌شود. درباره همپوشاني دفترچه صندوق کارمندي بيمه سلامت با ساير بيمه‌ها نيز به اين گونه است که اگر فردي هم دفترچه کارمندي داشته باشد و هم بيمه تامين اجتماعي، بيمه تامين اجتماعي او حذف مي‌شود و اگر دفترچه کارمندي و دفترچه نيروهاي مسلح داشته باشد به اختيار خود بايد يکي از آنها را انتخاب کند.

حدود ?ميليون همپوشاني بيمه‌اي در کشور

وي افزود: براساس دستور العمل هر فردي که کانديد خدمات بيمه مي‌شود و به دفاتر بيمه مراجعه مي‌کند چه براي تمديد، تعويض و يا پوشش بيمه جديد، بايد هم پوشاني براي او کنترل شود. از مهرماه در بعضي از بيمارستان‌ها اين اقدام شروع شده و در حال حاضر تمامي بيمارستان‌ها موظف به استحاق سنجي هستند و هرجا نياز به ارتباط مکانيزم باشد، بايد هم پوشاني کنترل شود. براساس آمار موجود حدود 5ميليون هم پوشاني در کشور وجود دارد.

فرزين همچنين با اشاره به برخي سودجويي‌ها از نام بيمه سلامت، گفت: وزارت صنعت به يک سري افراد حقوقي و حقيقي مجوز بازاريابي در حوزه خدمات و کالاها مي‌دهد که اين کالا و خدمات مي‌تواند براي هر حوزه‌اي مانند حوزه سلامت باشد و اگر فردي در چارچوب قانون در اين زمينه فعاليت کند، هيچ اعتراضي بر او وارد نيست، اما مشکل زماني پيش مي‌آيد که فرد خود را وابسته به سيستم سلامت معرفي کند و بخواهد وجهي از افراد دريافت کند. عملا کساني که بازاريابي مي‌کنند بايد هزينه بازاريابي را از طرف قرارداد دريافت کنند و دريافت هزينه از بيمه شده چه با نام سازمان بيمه سلامت چه بدون نام سازمان بيمه سلامت، کار غير قانوني است.

"بيمه سلامت" ارتباطي با شرکت‌هاي بازارياب سلامت ندارد

وي افزود: در مراجعه به وزارت صنعت، معدن و تجارت اسامي مراکزي که در اين زمينه مجوز دريافت کرده‌اند را به صورت لوح فشرده دريافت کرديم که تعداد آنها بسيار زياد است و اينکه چه تعداد از آنها فعاليت مي‌کنند و چه تعداد با وجود دريافت مجوز فعاليت نمي‌کنند، براي ما واضح و شفاف نيست. همچنين حجم آنهايي که تخلف مي‌کنند و آنهايي که بدون تخلف فعاليت مي‌کنند. سازمان بيمه سلامت هيچ ارتباطي با هيچ شرکت بازاريابي در عرصه خدمات بيمه سلامت ندارد و هر شرکتي که خود را منتسب به اين سازمان مي‌نامد، احتمال کلاهبرداري وجود دارد، حتي ممکن است پولي را طلب نکند و مي‌خواهد با نام اين سازمان جلب اعتماد کند.

پيشنهادات و شکايات بيمه‌اي خود را به 1666اعلام کنيد

مديرکل بيمه سلامت تهران درباره سامانه 1666نيز گفت: افراد مي‌توانند شکايات، انتقادات و يا مشکلات خود را از اين سامانه با ما در ميان بگذارند. در همين راستا روزهاي دوشنبه از ساعت 10تا 12من و معاونين کل، پشت خط‌هاي تلفن هستيم و به تمامي سوالات افراد پاسخ مي‌دهيم.

فرزين در ادامه صحبت‌هايش درباره بيمه رايگان سازمان بيمه سلامت نيز گفت: در استان تهران حدود يک ميليون و دويست هزار نفر تحت پوشش بيمه همگاني هستند و حدود 180نفر بيمه شده روستايي داريم که دفترچه رايگان دريافت کرده‌اند. بر اساس قانون بودجه 96و 97از اول آبان سال 96 صندوق هاي همگاني ديگر امکان مراجعه به بخش غير دانشگاهي را ندارند و فقط بايد خدمات را اعم از خدمات بستري و سرپايي، از مراکز دولتي و دانشگاهي دريافت کنند و فقط خدمات دارويي را به شرط اينکه پزشکان مراکز طرف قرارداد ما براي فردي که دفترچه همگاني دارد، تجويز کرده باشند، مي‌توانند از داروخانه‌هاي خصوصي نيز دريافت کنند.

شرايط دريافت دفترچه رايگان بيمه سلامت

وي افزود :طبق قانون بودجه 97اگر بيمه شده خواستار خدمتي مازاد بر بسته خدمتي که براي او تعريف شده، باشد، بايد به مراکز خصوصي مراجعه کند يا اگر بخواهد خدماتي در مراکز دانشگاهي دريافت کند بايد دفترچه همگاني وي باطل شود و در قالب دفترچه ايرانيان با پرداخت ??درصد حق سرانه مصوب ( 270هزار تومان به ازاي هر نفر در هر سال) خدمت دريافت کند. براي افرادي که مي‌خواهند دفترچه رايگان دريافت کنند بايد ارزيابي وسع صورت گيرد و تا اين لحظه اين اتفاق رخ نداده است؛ چراکه متولي آن سازمان بيمه سلامت نيست. در عين حال افرادي که تحت پوشش سازمان کميته امداد و بهزيستي هستند، بيمه رايگان مي‌شوند.

فرزين با بيان اينکه براي بيمه شدن روستاييان به صورت رايگان، شرط سکونت مطرح است، گفت: افرادي که در مناطق روستايي و يا شهرهاي زير 20هزار نفر نفر زندگي مي‌کنند و پوشش بيمه‌اي ديگر نداشته باشند، مي‌توانند از صندوق پوشش بيمه روستايي استفاده کنند و خدمات سطح يک را در قالب نظام ارجاع و پزشک خانواده و خدمات سطح دو در مراکز طرف قرارداد بهره‌مند شوند. بر همين اساس حدود ?? ميليون نفر بيمه روستايي و ?? ميليون نفر بيمه همگاني رايگان هستند.

چگونگي ثبت نام براي دريافت دفترچه بيمه سلامت

رييس سازمان بيمه سلامت تهران، درباره نحوه ثبت نام بيمه سلامت، گفت: افراد براي ثبت نام مي‌توانند به دفاتر پيشخوان در سطح کشور مراجعه کنند. همچنين مي‌توانند در سامانه اميد با تکميل مشخصات خود، درخواست پوشش بيمه‌ايدهند.

وي درباره هزينه ثبت نام بيمه سلامت نيز گفت: افراد در قالب بيمه ايرانيان بيمه مي‌شوند که 50درصد حق بيمه آن از طرف دولت و 50درصد را بايد خود فرد پرداخت کند. پرداخت هزينه براي زوجين و فرزندان زير 18سال اجباري است و مبلغ آن حدود 270هزار تومان براي هر فرد در هر سال است.

فرزين درباره خسارت‌هاي متفرقه خاطر نشان کرد: طبق قانون مصوبه مجلس شوراي اسلامي سازمان‌هاي بيمه‌گر پايه موظفند در صورت مراجعه بيمه شدگان براي دريافت خدمات بستري در مراکز غير طرف قرارداد، به آنها خسارت دهند. بيمه شدگاني که حق بيمه پرداخت مي‌کنند براي دريافت خسارت در اولويت هستند. براي بيمه شدگان صندوق همگاني نيز امکان خسارت وجود ندارد. همچنين بيمه شدگان روستايي نيز طبق تفاهم نامه بايد به مراکز دانشگاهي مراجعه کنند، اما درصورتي که نظام ارجاع را رعايت کرده و در مواقع اورژانسي به بيمارستان غير طرف قرارداد مراجعه کرده باشند، درصورت تشخيص کارشناسان، امکان پرداخت خسارت‌ها به آنها وجود دارد.

وي درپايان افزود: يکسري خدمات سرپايي نيز وجود دارند که براي آنها خسارت پرداخت مي‌کنيم. براي مثال شيمي درماني و راديوتراپي اگر به صورت سرپايي در مراکز غير طرف قرارداد انجام شوند، خسارت آنها را پرداخت مي‌کنيم. پرونده خسارات متفرقه براساس بيمه دولتي محاسبه مي‌شود و ?? درصد آن هزينه محاسبه شده در وجه بيمه شده پرداخت خواهد شد