نا، گزارش کميسيون عمران در حالي به صورت ناقص از سوي سخنگوي آن از تريبون مجلس قرائت شد که چنين رويدادي، يک امر «نادر» و حتي بي سابقه به شمار مي رود.
گزارشي که صديف بدري سخنگوي کميسيون عمران در اين جلسه علني خواند و بطور زنده از راديو نيز پخش شد، فاقد برخي قسمت هاي گزارش اصلي بود و اين در حالي است که همين گزارش ناقص ساعت ها روي خروجي تمامي خبرگزاري ها و رسانه هاي کشور باقي ماند .
در گزارش اصلي و کامل اين کميسيون عباراتي وجود دارد که بسيار با اهميت است و در گزارش قرائت شده ديده نمي شود از جمله آنکه ' عوامل ناشي از اشکالات ساختاري و نتيجه چندين دوره مديريتي و عملکرد سالهاي متمادي ساختار زمينه ساز بروز سانحه بوده است ' .

متن اين گزارش به شرح زير است:
مقدمه‌:‌
پس از سانحه ناگوار مورخ 05/ 09/ 1395 برخورد قطارهاي مسافربري در سمنان و دستور رياست محترم مجلس شوراي اسلامي مبني بر اقدام کميسيون عمران جهت بررسي اين سانحه، رئيس و تعدادي از اعضاي کميسيون بلافاصله روند رسيدگي را آغاز نمودند و با حضور در منطقه و ضمن بازديد از محل سانحه و عيادت از مصدومين در بيمارستان، مذاکره اوليه با مقامات محلي از جمله استاندار، دادستان و ديگر مسئولين حاضردر استان، روند رسيدگي آغاز گرديد. بلافاصله بعد از اين سانحه آقاي محسن پور سيد آقايي معاون وزير راه و شهرسازي و مديرعامل شرکت راه آهن جمهوري اسلامي ايران استعفاي خود را به وزير راه و شهرسازي تسليم نموده و پذيرفته شد. تيم بررسي متعاقبا از مرکز کنترل ترافيک قطارها و خط توليد تجهيزات متعلق به مجري پروژه ATC بازديد و در جلسه مشترک با وزير از روند رسيدگي به سانحه کسب اطلاع نموده و با دعوت از مسئولين امر در جلسات کميسيوني رسيدگي‌هاي مقدماتي تکميل گرديد. بديهي است کميسيون عمران و کميته حمل ونقل کميسيون، بررسي و نظارت خود را تا رسيدگي کامل به ابعاد سانحه و تعيين عوامل آن ادامه داده و در گزارش تکميلي مجلس را مطلع خواهند نمود. اکنون نتايج بررسي‌هاي مقدماتي به شرح زير تقديم مي‌گردد.

*شرح سانحه:
قطار شماره 4802 تبريز – مشهد با 13 واگن در ساعت 6:32 روز جمعه مورخ 05/ 09/ 1395 در محور تهران – مشهد قبل از ايستگاه هفت خوان و به دليل ايراد ترمز ناشي از برودت هوا و نقض فني احتمالي متوقف شده و به اپراتور مرکز کنترل اعلام وضعيت مي‌کند. قطار شماره 3242 سمنان – مشهد با 5 واگن در ساعت 7:14 همان روز و در دو تراک قبل از قطار تبريز – مشهد متوقف شده و با کارشناس کنترل مرکزي ( CTC) وارد مذاکره مي‌شود. نهايتا دستور حرکت در تراک‌هاي قرمز همراه با خاموش بودن سامانه کنترل قطار به قطار سمنان – مشهد اعلام مي‌شود. اين قطار ساعت 7:18 حرکت خود را آغاز نموده و پس از ورود به قوس محل توقف قطار تبريز – مشهد که به دليل وجود تپه‌هاي مجاور، فاقد ديد مستقيم مناسب بوده، در ساعت 7:22 و با سرعتي حدود 120 کيلومتر در ساعت به انتهاي قطار جلويي برخورد نموده که تعدادي از واگن‌هاي انتهايي قطار تبريز – مشهد منهدم و تعدادي نيز دچار حريق غيرقابل کنترل مي‌شوند. متاسفانه در اين سانحه تعدادي از هم وطنان به دليل ضربه برخورد و سوختگي جان خود را از دست دادند.

**نتايج بررسي مقدماتي:
در بررسي‌هاي اوليه ضمن تائيد و تاکيد بر ضرورت توسعه کيفي و کمي حمل و نقل ريلي و تجهيز به تکنولوژي‌هاي روز و همچنين استفاده حداکثري از توان داخلي مواردي به شرح زير احصاء گرديد که بايستي مورد بررسي جدي قرار گيرد:
الف- مجلس شوراي اسلامي و به طور خاص کميسيون عمران به عنوان نهاد موثر تصميم گيري و نظارتي ضمن رصد اقدامات و نظارت بر فعاليت مراجع رسيدگي کننده به سانحه در دو قوه قضاييه و مجريه، نتايج بررسي و نظارت خود را از طريق تقديم گزارش به صحن علني به اطلاع نمايندگان محترم و ملت شريف ايران خواهد رساند و در انجام اين وظيفه نکاتي را مدنظر قرار خواهد داد:
رسيدگي جامع و عادلانه بدون فوت وقت و نهايتا برخورد قانوني با کليه مقصرين و متخلفين و همچنين شناسايي علل بروز اين سانحه و سوانح مشابه و موانع توسعه حمل و نقل ريلي به عنوان اولويت دار ترين شيوه حمل ونقل انبوه، ‌ايمن و ارزان کشور را هدف نهايي دانسته و از اين منظر بر روند رسيدگي نظارت دقيق و در صورت نياز از کليه اختيارات قانوني و آيين نامه‌اي خود استفاده و از منظر فني و مديريتي نيز ورود خواهد نمود.
در گذشته نيز کميسيون عمران مجلس شوراي اسلامي ايرادهايي حاوي اقدامات مغاير با قانون، بالاخص در حوزه‌هاي قراردادي، نحوه انتخاب و انتساب مديران فاقد شرايط قانوني و عملکردي، تبعيض در ساختار و بدنه انساني شرکت و راه آهن جمهوري اسلامي ايران را تذکر کتبي داده بود و ضمن اعلام آمادگي کامل براي همکاري‌هاي تقنيني و نظارتي، خواستار اقدام جدي شده بود.
ب- اگر چه رياست محترم جمهوري با داشتن نقش نظارتي بر وزراء و پاسخگويي به افکار عمومي حق ورود به حوزه وزارتخانه‌ها را دارد اما بايد توجه داشت که به موجب قوانين و مقررات، مراجع مسئول در بررسي و اعلام علل سانحه مشخص شده اند. کميسيون عالي سوانح راه آهن در بدنه وزارت راه و شهرسازي مسئول بررسي کارشناسي سانحه و احصاء تخلفات احتمالي جهت ارائه به وزير محترم راه و شهرسازي مي‌باشد. البته بررسي‌هاي کميسيون مزبور تنها براي ريشه يابي علل سانحه و برخورد اداري با متخلفين بوده و مجازات قضايي مسير جداگانه خود را خواهد داشت. لذا از اين منظر، اظهارنظر اشخاص فاقد مسئوليت قانوني غير رسمي تلقي مي‌گردد. لازم بذکر است گرچه وزير راه و شهرسازي و مديرعامل شرکت راه آهن جمهوري اسلامي به دليل مسئوليتي که در اداره کلان و کنترل و هدايت سيستم به سمت اهداف عالي حمل و نقل داشته و در کنترل لحظه‌اي رفتارهاي انساني و سيستمي پايين دست و عوامل نهايي منجر به سانحه، نقش آفرين نبوده و عوامل ناشي از اشکالات ساختاري و نتيجه چندين دوره مديريتي و عملکرد سال‌هاي متمادي ساختار، زمينه‌ساز بروز سانحه بوده است ليکن با توجه به اهميت موضوع و آمادگي کامل مجلس شوراي اسلامي و کميسيون عمران براي حل مشکلات، از وزير محترم راه و شهرسازي انتظار است ضمن اقدام لازم براي کناره گيري يا عزل مديراني که احتمالا در اين سانحه سهيم مي‌باشند، معمول و نيازهاي تقنيني و نظارتي در رفلع موانع توسعه کمي و کيفي حمل ونقل ريلي را اعلام نمايند.
ج- از آنجا که صدور احکام جزايي و کيفري در صلاحيت قوه قضاييه مي‌باشد لازم است با توجه به ابعاد گسترده سانحه و عوامل دخيل در آن که نيازمند بررسي جامع، فني و تخصصي مي‌باشد، از نظرات کارشناسي سازمان بازرسي کل کشور، ديوان محاسبات و کميسيون عمران مجلس بهره گرفته و سهم تقصير کليه عوامل را تعيين نمايند. به هر حال بررسي‌هاي مقدماتي نشان مي‌دهد مجموعه عوامل گسترده‌اي در زمينه‌سازي و بروز اين سانحه موثر بوده و قصور بخش‌هاي مختلفي در حوزه‌هاي دولتي و غيردولتي راه آهن منجر به اين سانحه شده که قطعا در نحوه تعيين سهم تقصير بايد مدنظر قرار گيرد. بر اين اساس لازم است نکات، ابهامات و پاسخ سوالات اساسي از جمله موارد ذيل احصاؤ و با قضاوت عادلانه، در حل مشکلاتي اساسي فراروي ايمني حمل و نقل ريلي موثر گردد:
با توجه به نقش پيشگيرانه سازمان بازرسي کل کشور در بروز تخلفات و حذف زمينه‌هاي آسيب پذيري ناشي از عدم اجراي مناسب قوانين و مقررات، انتظار مي‌رود که ضمن ارتقاي نظارت بدون مداخله بر اين گونه موارد حساس عمومي نسبت به ارائه گزارش بررسي‌هاي خود در اولين فرصت ممکن اقدام نمايد.
علي رغم اينکه مدير عامل شرکت راه آهن جمهوري اسلامي ايران به عنوان معاون وزير، مقام سياسي و مستثني از انتخاب حرفه‌اي شناخته مي‌شود اما بررسي‌ها نشان مي‌دهد تعدادي از انتصابات حرفه‌اي راه آهن بر اساس تجربه، تخصص مرتبط و رعايت ارتقاي سلسله مراتبي نبوده و اين مهم موجب کاهش تعلق سازماني، تبعيض اداري و کاهش انگيزه و عملکرد شده است. از طرفي مشاغلي مانند متصديان ترافيک که مجري و کنترل کننده نحوه اجراي مقررات بوده و نتيجه عملکرد آن‌ها منجر به تامين امنيت جاني مسافران مي‌شود و به عنوان مشاغل حساس مورد توجه قرارنگرفته و از اين نظر نيازمند رسيدگي و برخورد با متخلفين مي‌باشد.
گرچه مقررات و ضوابط درون سازماني، بالاخص در حوزه سير و حرکت به گونه‌اي تعريف و تدوين شده که احتمال بروز سانحه کم مي‌باشد اما با توجه به اينکه اجراي اين مقررات بدون زمينه سازي و اصلاحات ساختاري ميسر نبوده يا منجر به کندي فعاليت‌ها خواهد شد، عوامل عملياتي و اجرايي پايين دست که مسئول اجراي اين مقررات هستند و بعضا در شرايط عدم امنيت و مشکلات معيشتي قرار دارند، با اعمال فشارهاي غير رسمي و شفاهي در کنار بخشنامه‌هايي که پرداخت به متصديان ايمني و کنترل سير و حرکت قطار را به ميزان تاخيرات و عبور و مرور قطارها منوط مي‌نمايد، به سمت لغو و زير پاگذاشتن مقررات و به جريان انداخت غير ايمن سير و حرکت هدايت مي‌شوند که اين موضوع بايستي با سهيم نمودن هرم ميران و کارکنان ذيربط در قصور و کوتاهي‌هاي منجر به سانحه، مورد برخورد قانوني قرار گيرد. نتيجه اينکه عرف حاکم مبني بر عادي شدن خاموشي سيستم کنترل قطار در کنار ناامني شغلي کارکنان ذيربط و دستورات غير رسمي مديران بالادستي، زمينه ساز عدم رعايت مقررات ايمني شده است.
4- برودت هوا به عنوان علت توقف قطار تبريز – مشهد اعلام شده است، در حالي که امروزه از کار افتادن قطار در چنين دماهايي به هيچ وجه پذيرفتني نيست و از آنجا که ضرورت داشته است قطار، قبل از حرکت از نظر به همراه داشتن تجهيزات فني سالم و کافي براي مقابله با شرايط سرد، کنترل و مجوز حرکت داده شود، لازم است عملکرد مسئولان کنترل قطار بررسي و در تعيين سهم قصور مورد توجه قرار گيرند.
5 – بررسي‌ها نشان مي‌دهد که تلفات جاني ناشي از ضربه برخورد و عدم ايمني سير و حرکت بسيار کم بوده است، اما شرايط تشديد کننده‌اي مانند نبود جاده دسترسي، امداد و نجات نامطلوب و ديرهنگام کمبود تجهيزات لازم در واگن‌ها مانند اطفاء حريق و چکش شکستن شيشه، عدم وجود يا اجراي استانداردهاي لازم الاجرا، فرسودگي، ‌آسيب پذيري و بکارگيري مواد غير استاندارد و قابل اشتعال در بازسازي واگن‌ها، وجود نقاط کور مخابراتي و راديويي در مسير خطوط ريلي بالاخص در محل سانحه و ... منجر به افزايش تلفات سانحه شده که بايد در شناسايي متخلفين و مقصرين و برخورد قانوني و قضايي مورد توجه قرار گيرد.
6 – اگرچه عنوان مي‌شود که سامانه کنترل اتوماتيک قطار (ATC) در اين سانحه درست عمل کرده است، اما توجه به نکات ذيل نشان مي‌دهد که غير از راهبر قطار و اپراتورها و کنترلرها،‌ طيف وسيعي از کارکنان و مديران در بدنه شرکت راه آهن و بخش خصوصي وابسته در اين سانحه و خسارات آن سهيم و مقصر مي‌باشند.
1 – 6 – محور تهران – مشهد به عنوان پرترافيک ترين محور ريلي کشور به منظور افزايش سرعت و ظرفيت و حذف خطاي انساني به عنوان پايلوت اوليه (ATC) تعيين و اجرايي شده است اما روزانه شاهد تردد تعداد زيادي از قطارهاي فاقد (ATC) شامل قطارهاي باري، وسايط نقليه خطي و ... هستيم که اين دوگانگي تردد با سامانه و بدون سامانه نه تنها منجر به حذف خطاي انساني نشده بلکه موجب سردرگمي و توسعه خطاي انساني نيز شده است. به طوري که سوابقي وجود دارد مبني بر اينکه خطاهاي انساني سانحه آفرين زيادي به علت همين دوگانگي به وقوع پيوسته که خوشبختانه منجر به سانحه نشده است.
2 – 6 – رجوع به دفاتر خرابي (ATC) و خرابي علائم الکتريکي نشان مي‌دهد که در مدت اجراي پروژه تعداد زيادي اعلام خطا و دستور خاموشي (ATC) ثبت شده و خاموش نمودن اين سيستم تبديل به يک روش غلط و موجب بي اطميناني کابران به اين سيستم کنترلي شده بود.
3 – 6 – مقررات سير و حرکت و ديگر ضوابط حاکم داراي نقاط ضعف،‌ تضاد و دوگانگي و همچنين اختياراتي جهت خاموش نمودن (ATC) مي‌باشد. به عنوان مثال اينکه يک اپراتور غير مسئول بتواند بدون وجود لايه‌هاي کنترلي موثر، تصميم به خاموش نمودن سيستم کنترل قطار بگيرد و اجرا هم بشود و يا اينکه راهبر قطار اختيار قانوني داشته باشد که شخصا نسبت به خاموش نمودن سامانه کنترل قطار اقدام کند، ‌از نمونه ايرادهاي مقرراتي مي‌باشد.
4 – 6 – شرکت مهاران به عنوان توليد کننده داخلي تجهيزات و مجري (ATC) بايد تحت کنترل مرجع فني ذي صلاحي قرار گيرد و به نظر مي‌رسد شرکت راه آهن نيز دقت بيشتري در نظارت بر اين مهم داشته باشد. لذا ضمن حمايت از فناوري‌هاي بومي شده،‌ لازم است که اين مهم در کنار موارد ثبت شده از توقف عملکرد سامانه کنترل قطار مورد بررسي جدي تر قرار گيرد.
در نهايت ضمن تاکيد بر ضرورت استقرار فضاي آرام و فاقد تنش،‌ جهت ايجاد امکان بررسي‌هاي کارشناسي و تصميم گيري‌هاي منطقي و براساس بررسي‌هاي به عمل آمده و به منظور رفع مشکلات فراروي توسعه حمل و نقل ريلي و کاهش سوانح و خسارات احمالي، وفق تبصره 1 ماده 49 آئين نامه داخلي مجلس شوراي اسلامي، پيشنهاد مي‌شود از طريق ترتيبات پيش بيني شده در آيين نامه، مصوباتي به شرح ذيل اتخاذ گردد:
1 – دولت مکلف است با استفاده از منابع مواد 10 و 12 قانون تشکيل سازمان مديريت بحران و اصلاحات آن در قوانين بعدي حداقل ده دستگاه تراک موبيل و يک فروند هلي کوپتر در اختيار وزارت راه و شهرسازي قرار دهد تا با استقرار در مناطق مختلف کشور، آمادگي لازم براي امدادرساني به سوانح ريلي داشته باشند.
2 – وزارت راه و شهرسازي موظف است از طريق شرکت راه آهن جمهوري اسلامي ايران ضمن اعمال استانداردهاي کيفي و ايمني، مشاغل حساس موثر در ايمني حمل و نقل بار و مسافر را تعيين تکليف نموده و ظرف مدت يک ماه نسبت به اصلاح سامانه کنترل قطار و ضوابط حاکم بر سر و حرکت اقدام نمايد؛ به گونه‌اي که ضريب خطاي انساني در بروز سوانح ريلي به استاندارد جهاني برسد.
3 – به منظور رفع موانع ساختاري در ارتقاي عملکرد، کميسيون عمران مجلس شوراي اسلامي مطابق آئين نامه داخلي مجلس شوراي اسلامي نسبت به اصلاح اساسنامه شرکت راه آهن جمهوري اسلامي ايران در مدت سه ماه اقدام نمايد.»